Clínica de la depresión 

por Carlos J. G. Sisto 

Sintomatología

Se aprecia en el deprimido una apariencia general de abatimiento. Arrinconado, abúlico.
El rostro serio, o con una expresión que revela preocupación y sufrimiento, la mirada perdida, con los ojos abiertos, como buscando apoyo y mostrando a veces ansiedad. El ceño fruncido (el signo de Omega), en ocasiones la boca entreabierta, otras dibujando una triste, una desoladora y a veces trágica sonrisa.
Son característicos lo que Vallejos Nájera llama"gestos hacia abajo": la cabeza caída, los hombros vencidos, los brazos y las manos en el regazo, el torso encorvado.
La respiración suele ser profunda, con los largos suspiros que desde siempre se relacionaron con la desventura y el sufrimiento (el puente de los suspiros, Venecia). Suele haber tendencia a las posiciones estáticas. En los casos graves, llantos convulsivos dominan el cuadro. Se toman la cabeza con las manos, o se cruzan de brazos, con un rictus doloroso que deforma la facie. Otros están impasibles, con lágrimas que, silenciosamente, bajan de sus ojos.

Todo en él es pobreza de movimientos. Si se mueve será despacio, como cansadamente, penosamente y aún torpemente.
No tiene deseos de vivir y su agobio surge de toda su apariencia.
La palabra es bradilálica, apagada, fuertemente impregnada emotivamente en sentido negativo. Contesta parcamente las preguntas con un dejo de desinterés y de simple condescendencia al médico.
A veces, el cuadro es definidamente ansioso: hay agitación, inquietud variable, desesperación. El paciente pide ayuda, aunque está convencido que ésta es inútil. Su palabra es ahora entrecortada, sus sollozos convulsivos y su angustia intolerable La temática del dificultoso discurso es ese sentir profundamente triste que nace de su propio hontanas, de la misma profundidad del Yo. Siente una espesa niebla de pesadumbre que lo agobia, un "dolor del alma", "un sentimiento trágico de la vida" (Unamuno).

El pesimismo campea en toda su prospección teleológica: el futuro es siniestro, cargado de peligros, de amenazas. Un síntoma cardinal del deprimido es su falta de esperanza. Esto "amputa" su futuro.
La triste sonrisa, con ribetes a veces trágico, quc se dibuja en el rostro del deprimido, es justamente porque descree de las palabras del médico. Siente que esas frases son inútiles, vacías, que él sabe la verdad de su destino. Es una concesión amable a la preocupación del médico, pero la evidencia de su total convicción ominosa.
Esta ausencia de esperanza, ese "desespero" es quizás, la faceta más doliente del deprimido. No en vano Dante pone en los portales del infierno la frase fatídica "lacciate ogni speranza". Sin una luz de esperanza, la vida se fractura, el hombre pierde "futuridad" al decir de Ortega. Y sin prospección, sin futuro, no queda nada. Y así siente el deprimido grave su negro destino.
Sobreviene un verdadero "aplastamiento" del Yo. La abulia invencible domina el cuadro.

Está dubitativo, irresoluto y todas las posibilidades son igualmente inútiles. El abatimiento general de la personalidad se traduce en una impotencia insuperable para abordar aún sencillos y cotidianos problemas que, por el contrario, aparecen como complejos e irremediables. Al perder su esperanza, como dijimos, la vida carece de finalidad y de sentido. Es una triste comedia o un drama, una tragedia.
Son casi constantes los autorreproches, los conflictos de culpa por imaginarias fallas, errores, medidas económicas, etc. El es el culpable de todo, es un desalmado, incapacitado de amar, merecedor del peor destino, que será en todo caso justicia ante sus culpas. Aparece aquí lo que se ha dado en llamar el "fantasma de la depresión", es decir, la tendencia,las ideas suicidas. Dentro de la perturbada lógica de la desesperación del deprimido, de su negro destino, de su sufrimiento, el terminar con la vida, aparece como una resolución, quizás la única, que tiene sentido. Su desesperanza incluye a Dios y a los hombres. Y por eso, sólo se desea y se ruega dejar de sufrir, es decir, dejar de vivir. La idea se va "incubando" en general progresivamente. Primero se fantasea con ese refugio de la muerte, con los métodos que podrían utilizarse. Pero al principio, son sólo un "juego" mental que se rechaza, aunque cada vez menos. Si la tendencia se acentúa lo cual ocurre en muchos casos, se va corporizando la idea. Por fin se toma la resolución y el acto de quitarse la vida se prepara, con cuidado, con prolija premeditación; a veces comprando un arma o consiguiendo fármacos, según el método elegido. En ocasiones se busca la despedida de los seres queridos, un beso en la noche, una caricia y después el acto.
Otras veces el procedimiento no es tan elaborado: el tren, el salto al vacío, son formas muy comunes.

Hay que desconfiar del deprimido grave con ideas de suicidio que, aparentemente se tranquiliza. Ha cesado la lucha interna en él, ya no está indeciso y su pausada actitud denota la resolución trágica.
También es de hacer notar que, con el tratamiento, suele mejorar antes la abulia que la depresión misma. Y el enfermo, menos dubitativo, con más decisión, llega en ese momento más fácilmente a adquirir valor para su acto.
La temática, el contenido ideativo de la depresión es variable, así como las formas clínicas.

Comunes son las mencionadas ideas de ruina, de desastre inminente, de cataclismo económico. De ello se deriva la vergüenza, la pobreza, la pérdida de nivel de vida, la miseria de la familia. Un mal negocio (a veces real, a veces imaginario) puede ser su preocupación constante y el inicio del derrumbe, del cual, naturalmente se culpa. Siendo el responsable único del desastre, merece castigo, el cual se aplica a sí mismo, incapaz de resolver el problema, o como verdadera expiación a su falta, quizás como una prueba de su propia censura, la cual redundaría en una cierta recuperación de respeto de los suyos, y de la sociedad ("un bel morir, tutta una vita honora").

Otra temática frecuente de especial interés médico legal es la hipocondría. Aquí el paciente se siente aquejado de una enfermedad, naturalmente siempre grave y de ominoso destino. La presunción de cáncer suele ser de los contenidos más frecuentes. Al comienzo recurre a los médicos, pero en seguida elabora la idea de lo irremediable, de la cual ninguna argumentación médica, ninguna prueba diagnóstica, puede apartarlo. Se convierte en un investigador, en un "detective" de su propio cuerpo.
Analiza cuidadosamente su pulso, el latido cardíaco, el funcionamiento de los órganos vitales.
Por fin, la atención desmesurada que dirige a su propia fisiología, baja el umbral de percepción de los signos vitales: entonces se oyen y sienten los latidos, el movimiento intestinal, etc. que naturalmente, no son percibidos comunmente. Esto aumenta, confirma su preocupación, es una prueba de sus sospechas, una certificación del mal irremediable. Cada vez, en un verdadero círculo vicioso, los síntomas psicosomáticos crecen agravando la depresión.

En ciertas ocasiones, superado el territorio mental neurótico, el paciente traspone el límite de la psicosis y hace un claro delirio de contenido hipocondríaco. Entonces el cuerpo ya no se siente como normal: está vacío, los intestinos destruídos, el corazón helado (H.Ey). En conclusión, todo conduce a lo trágico, a lo irreversible.
Las ideas de culpa, ya han sido expuestas en la parte general. El pecado, la indignidad, la responsabilidad ineludible, ante el descrédito y ante sí mismo, dan lugar a un remordimiento desolador, con su necesidad de expiación. También en este caso, el tránsito al delirio, a la psicosis, es una eventualidad común.
Las ideas de influencia tienen componentes paranoides y casi siempre ingresan al terreno de lo psicótico. Hay una amplia gama de temáticas que van desde la persecución a la posesión demoníaca.

Las ideas de negación pueden ser la culminación de las temáticas descriptas (H. Ey). El paciente se siente ajeno a sí mismo, con su interior desierto, con una sensación de irrealidad, casi sin percepción de la vida misma. Esa "vacuidad" del Yo, niega aún su propia existencia personal y la del mundo, donde todo es irreal, imaginario, pura apariencia de los sentidos.
Es este ya el antiguamente conocido síndrome de Cotard, en el cual, sin duda, existe un cuadro claramente psicótico, con alteración judicativa y sin conciencia de la realidad.

Formas Clínicas

Ya desde el siglo pasado se intentó una diferenciación clínica, entre distintas formas de la entonces "lipemanía melancólica" (Esquirol, P. Mata, Orfila).
Aclarada ya la diferencia entre la tristeza humana, propia de las oscilaciones normales del estado de ánimo, de reacción lógica y comprensible frente a los infortunios de la vida (del "riesgo de vivir") tratemos de referirnos a la depresión ya dentro del terreno de la patología.
En este aspecto, muchas son las teorías interpretativas de la puesta en marcha de estos procesos.
Pero, a fuerza de ser pragmáticos, digamos que ya a fines del siglo pasado, Kraepelin describió la psicosis circular, maníaco depresiva, en la çual ambas fases serían posible alternativa, aunque es más común la depresión. De todas maneras, atinado es decir que el hipomaníaco, alguna (o algunas) vez en su vida "paga el impuesto a la depresión".
Desde hace ya largos años, se habló de una depresión endógena y de una depresión reactiva (o exógena).

En el primer caso, la enfermedad nacía sin motivación aparente, o con insólita respuesta displacentera ante acontecimientos de menguada importancia. Era algo que provenía de la hondura misma del ser, como una trasformación inmotivada del Yo hacia la visión depresiva de la vida.
Este era el cuadro, aparentemente, que se identificaba con la conocida melancolía.
Este acontecer no era comprensible, no se asumía, no tenía coherencia interna, no era presumible ni esperado. Fenomenológicamente, era una ruptura, una quiebra, sin causalidad en el acontecer vital del individuo.
En el caso de la depresión reactiva (exógena) se identificaba un acontecimiento negativo, doloroso, que provocaba una respuesta penosa, pero lógica y comprensible, aunque quizás exagerada. Esta circunstancia era la causa objetiva, el "empujón" hacia la depresión.
Más tarde se aceptó que la primera tenía raigambre en la fisiología del paciente, y la segunda en causales psicógenas.
Pero pronto se apreció que este esquema era incompleto: había también una depresión consecutiva a otras enfermedades, la depresión secundaria, que integraba otro síntoma más de una enfermedad de base (depresión sintomática).
Y luego, toma individualidad clínica otra forma: la depresión involutiva, con su curso clínico progresivo, en general desfavorable y que aparece en personas de mayor edad.
Por su claridad, transcribimos un muy demostrativo y esquemático cuadro que resume los aspectos básicos de la depresión, publicado por M. Nachón (Depresión en la práctica médica, pág. 10).

La depresión endógena es la que más se ajusta a la sintomatología que hemos descripto al principio de este capítulo. La profundidad del cuadro es variable y va desde una neurosis depresiva atenuada a una psicosis delirante y llega a veces al suicidio. Es la más común en la enfermedad cíclica bipolar. Podríamos decir que la "distimia vital" da lugar a la profunda sintomatología que ha sido descripta.
Constituye una enfermedad por demás común y todo psiquiatra tiene una buena cantidad de enfermos con este cuadro.
La prosopopeya ya antes descripta se aplica, en mayor o menor grado a esta forma clínica.
Su comienzo es insidioso (ya dijimos que no existía motivación aparente) y en algunos casos, mínimos problemas "disparan la enfermedad". Al comienzo, los prodromos desorientan al paciente y a la familia, que la consideran un simple decaimiento del humor. Por otra parte, es habitual responsabilizar a cualquier hecho nimio del sentimiento vital negativo. Generalmente en forma paulatina, el desánimo, la tristeza y la angustia, se incrementan. La temática como dijimos, es variable, pero la abulia, el pesimismo, la falta de prospección teleológica y la mencionada "amputación de futuro" y los síntomas somáticos propios de la angustia, son practicamente la regla.

Cuadro

El enfermo expone su desolación con una sensación de miedo, de incapacidad de salir de ese círculo oprimente y penoso, que le bloquea el deseo de vivir, de amar, de sentir lo positivo de la existencia.
Todo esto es para él inexplicable, pero por fin lo refiere a su reproche y culpa. Es común que el enfermo de depresión endógena duerma hasta tarde. Es que la mañana es su peor hora, y por eso el sueño es su refugio para no sufrir. Al avanzar el día y llegar la tarde, hay una cierta tranquilización. Si bien no desaparece el displacer, la tristeza, se atenúa la ansiedad y la vida parece no atractiva, pero soportable.

Repetimos que, en la depresión endógena el cuadro somático, tal como fue descripto, es la regla y alcanza particular profundidad, acorde con la evolución del cuadro. Estos episodios tienen tendencia a la recidiva, lo cual, justamente, da la pauta de su endogeneidad. También se observa que algunos individuos los repiten en determinadas épocas del año.
Los ciclos depresivos son, esencialmente, una perturbación del ámbito afectivo.
Está en el "sentir" y no en el "pensar" del hombre. Por tanto, al no afectar (aunque sí "contaminar") el intelecto en el período de estado no produce delirio psíquico definitivo, sólo una cierta incapacidad durante el período de estado.
Por esto, podemos insistir ante el enfermo, que saldrá de la enfermedad tan inteligente y capaz como antes.

La depresión endógena, tiene una tendencia natural a la curación, pero se prolonga a lo largo de 6-7 meses (Freedman); quizás por ello a los deprimidos de recursos, antiguamente, se les recomendaba un largo viaje; no curaba precisamente el viaje, sino que la enfermedad cumplía su ciclo.
Claro que estamos hablando de un período de dolor, sufrimiento y angustia y del muy cercano peligro del suicidio. Los tratamientos modernos actúan dentro de un lapso de 1 semana a unos 45 días.
En esta forma endógena, los factores heredogenéticos son importantes. También el biotipo del enfermo, generalmente el hábito pícnico.

La época de elección son las edades medias de la vida, la madurez y la menopausia es una época proclive al trastorno, por lo cual se le asigna trascendencia a los cambios hormonales. Asimismo se valoran en los últimos años, otros factores metabólicos; en este aspecto, la acción indudable de los modernos fármacos, hacen pensar decididamente en un fundamento biológico de esta enfermedad; estos estudios están ahora en plena vigencia, y sus datos son particularmente confiables, ya que sus resultados están basados, no en conjeturas, sino en el análisis de distintas substancias cuyo desnivel en el cerebro está presente en la aparición de los cuadros depresivos y cambia de acuerdo a la evolución del trastorno, reponiéndose dicho desnivel frente a la curación del episodio. (Aspectos biológicos, Fernández Labriola).

Digamos también que recientes investigaciones han descubierto elementos genéticos como etiología de la depresión hechas en grupos humanos cerrados donde se han encontrado alteraciones cromosómicas más frecuentes en deprimidos.

Subformas Clínicas

La depresión inhibida: donde el cuadro está dominado por un repliegue general del Yo, el paciente está recluido, adinámico, quieto, sentado o acostado largas horas, indiferente a lo que lo rodea, lo cual no significa que haya carencia o disminución de la atención, sino que está totalmente dirigida hacia sí mismo, hacia su temática depresiva, hacia su sufrimiento y a las meditaciones de su ominoso destino, con la rumiación constante de su autorreproche y culpa. Todo lo que le aparta de su profunda introspección (palabras, incitaciones a distraerse, miedos) le molestan, si bien reclaman compañía, como una necesidad intuída a su autoperceptible minusvalía. En ocasiones, hay una constante letanía, con palabra apagada impregnada de angustia y tristeza, pero siempre dentro de la inhibición general de la personalidad.

Hay un profundo desinterés hacia lo que no sea su temática constante; el apetito es muy reducido, la preocupación por apariencia es escasa, la consideración a los problemas de la familia muy pobres, o si no, incorporados a su verbigeración mental como otro factor agravante. Todo en él señala el agotamiento energético del Yo.
La depresión ansiosa: donde la inquietud hasta el límite a veces de la agitación, constituye la sintomatología típica. En este caso, el deprimido no puede estar quieto; hay en él una hiperdinamia, una hiperquinesis constante. Se levanta, camina por la habitación, mueve el cuerpo, se mesa los cabellos, retuerce las manos.
Pide a Dios y a los hombres, un alivio a su padecimiento, con palabras monótonas, en ocasiones entrecortada por suspiros o sollozos. Por lo demás, el pensamiento profundamente pesimista, como en el cuadro inhibido, es la temática constante.

La depresión reactiva o neurótica: En este caso, la sintomatología permite identificar una causa exterior que motiva el episodio y que es el punto de partida de la temática depresiva. Digamos que es fenomenológicamente comprensible, racionalmente analizable y se le reconoce como una respuesta, a forma depresiva, (pero exagerada, casi siempre) a una causal realmente negativa, displacentera, oprimente, dolorosa. Es, en fin, una respuesta "triste"a un real hecho "triste". Una catástrofe económica, la pérdida de un ser querido, un desengaño amoroso, el despido de un empleo, etc., son antecedentes frecuentes.
Habitualmente la enfermedad reconoce una clara historia de Stress y agotamiento, de exigencias por encima de las posibilidades del individuo, tales como plantea el diario y complejo vivir en que estamos inmersos en el mundo de nuestros días.

Primero, el que después será ya enfermo, es un individuo que aumenta su trabajo, sus horas de vigilia, su tensión y su alerta. Y todo ello, muchas veces, dentro de la obligación social de mantener una apariencia de estabilidad emocional y una necesidad de continuar con su rutina de vida y cuidado de su apariencia en el mundo.
Por fin, este desgaste, ese "Síndrome de adaptación" (Selye) hace crisis. Ya no puede superar las exigencias y sobreviene el derrumbe depresivo, lleno, naturalmente de culpa y reproche y de sensación desesperante de incapacidad y pesimismo.
Freedman, Kaplan y Sadock (Tratado de Psiquiatría, 1982, pág. 1130) reconocen primeramente esta diferenciación, pero sostienen, con razón, que hay un tránsito a veces imperceptible de una forma a otras. Es decir, una depresión puede avanzar como neurótica (y es la más frecuente) y adquirir luego características de endogeneidad que puede llegar a la categoría psicótica. Dicen los autores citados que se registran depresiones psicóticas en alrededor del 10% de pacientes, en general y un 25% en los hospitalizados. De esto deducimos, claramente, que son más graves las depresiones con elementos psicóticos que con un solo cuadro neurótico.

Digamos que, en nuestra experiencia, la mayoría de las depresiones no ameritan internación y son tratables ambulatoriamente. Decimos que tales depresiones están dentro del terreno de lo neurótico.
No es tarea sencilla, como queda dicho, señalar con precisión el límite entre lo neurótico y lo psicótico. A veces se trata de una apreciación clínica de la seriedad y gravedad del cuadro. Otras veces, el delirio, las ideas de ruina y catástrofe de gran magnitud, la temática hipocondríaca con alucinaciones cenestésicas, incluyen, sin mayores dudas, al paciente en el terreno psicótico. Esta diferencia tiene consecuencias médicolegales importantes, ya que, en el primer caso el paciente será jurídicamente hábil e incapaz en el otro.

Como regla general, podemos expresar que en el deprimido, la fractura judicativa, constituye signo indudable de alienación.
Es un dato de observación clínica que la endogeneidad es más común en los individuos de cierta edad y, más aún en aquellos de personalidad introvertida y melancólica. Asimismo, la depresión endógena tiene mayor persistencia y homogeneidad, y menores variantes frente a hechos positivos e inestabilidad; la depresión reactiva, es capaz de ser positivamente influible por acontecimientos placenteros, por la solución de los problemas externos, y por la evidencia ostensible de una mejoría en el entorno.
La depresión endógena está encerrada, abroquelada en sí misma, inmune al exterior. La depresión reactiva, permite filtraciones e influencias del mundo. Expresemos, por fin, que en las depresiones neuróticas suelen existir importantes ingredientes de índole paranoide e histéricos, sobre todo estos últimos. En ocasiones, inconscientemente el enfermo "sobre-actúa" en relación a los síntomas, detrás de los cuales se detectan frivolidades utilitarias en relación al entorno. Siempre, en estos casos, hay "auditorio" destinatario de la sobre-actuación del deprimido. Es esto comprensible, ya que, como dijimos antes, la motivación exterior es identificable en la depresión reactiva, hay vinculación con el acontecer familiar o social de la vida. Y, por lo tanto, la tendencia histeriforme a actuar sobre esa aludida modificación, aparece como explicable.

No es así, en cambio, en la ya descripta depresión endógena, nacida, como se puntualizó, de la hondura misma del ser, en la cual, por lo tanto no se da la vinculación exterior. Los síntomas, entonces, son más "puros", en el sentido del manejo histeriforme.
La depresión secundaria: En este caso, el cuadro está asociado, o es resultante de otras enfermedades de origen orgánicas o psíquicas. La depresión sería, entonces, un síntoma más de la enfermedad "de base".
Ey, sin concederles diferenciación nosológica, habla de ellas en su tratado (ob. cit. pág. 216-217).
Freedman, Kaplan y Sadock, hacen también referencia a estas depresiones como síntomas (ob. cit. pág. 1127). También están incluidas en el cuadro transcripto (M. Nachón) anteriormente.
En realidad esos cuadros depresivos, son conocidos, diríamos, desde siempre, aunque ahora se incluyen dentro de la clasificación de las depresiones.

Son innumerables las descripciones clínicas, ya muy antiguas, y es un dato de observación común hablar de enfermedades orgánicas graves en las cuales el síntoma depresivo está presente.
Para ello existen causales psíquicas y orgánicas como hemos dicho y tiene al igual que la depresión reactiva, "comprensibilidad".
La mayor parte de los individuos con la percepción íntima de un padecimiento grave tienen una resultante de hipocondría y depresión.
Pensar que ocurra de otra manera, por otra parte, estaría fuera de lógica.
En este punto, como reacción vivencial depresiva, la percepción íntima de una enfermedad orgánica seria, tendría un límite imperceptible con la depresión reactiva antes descripta.
Enfermedades tales como anemias, afecciones infecciosas de cierta duración, enfermedad de P. Marie, trastornos vasculares cerebrales, afecciones endocrinas, esclerosis en placas, tumores malignos, arteriooesclerosis cerebral, etc., se asocian frecuentemente con los cuadros depresivos.
No puede dejar de relacionarse la aparición de la menopausia, con su transformación humoral, con la edad más frecuente de depresión.

También se ha señalado el efecto depresivo de determinados fármacos. A este respecto, la reserpina ha servido casi como "modelo". Fue un dato de observación clínica, que después se apreció también con otros antidepresivos (¥metildopa). Asimismo, se menciona el "bajón" depresivo después de la larga ingestión de anfetaminas y es también conocido el que sobreviene ante la suspensión de otras drogas euforizantes, experiencia bien conocida por los drogadictos.
Son observables las fluctuaciones del ánimo asociadas a la administración de fármacos muy comunes, los corticoides.
Es fundamental el diagnóstico diferencial en los casos del comienzo. Debe intentarse, desde el inicio, la diferencia entre una enfermedad orgánica de base, aún solapada o no individualizada todavía, y una depresión como padecimiento inicial, con trastornos psicosomáticos asociados a la misma.
Las implicancias del diagnóstico son fundamentales, ya que hacen a la estrategia del tratamiento.

La depresión secundaria simula, en algunas entidades nosológicas, los signos del deterioro cerebral; la abulia, el desinterés, el "apagamiento" general de la personalidad, la tristeza, la fatigabilidad hacen creer en ese cuadro; el cual remite ante el retroceso de la enfermedad de base.
Merece destacarse, como ya hemos señalado, la llamada depresión por agotamiento, que guarda íntima relación a la que surge frente a los factores stressantes de la vida.
Kielholz (Acta Psicosomática, Geygy- 1961 ) habla de la "enfermedad de los dirigentes". En estos casos, trastornos orgánicos de poca relevancia, producen, como resultado, síndromes depresivos de diferente magnitud, aún graves.
Es decir, que padecimientos orgánicos no graves, que producen de todas maneras un menoscabo de las fuerzas vitales, convierten al individuo en más sensible y proclive a los síndromes depresivos.

Merece especial interés, al decir de Freedman, la tendencia a diagnosticar arterioesclerosis cerebral, en personas de 60-65 años, con disminución energética, con descenso para la actividad intelectual y desinterés por la vida. En muchos casos, se trata de una depresión sin base de lesión cerebral. Como antes dijimos, respecto a ciertos fármacos, especial cuidado debe tenerse en el caso de los hipertensos, en los cuales tiende a admitirse un padecimiento cerebral orgánico. Los síntomas depresivos, muchas veces, son resultantes de una medicación, sin vinculación con trastornos cerebrales, y que remiten ante la suspensión o cambio de fármaco.

La depresión involutiva: Se trata de un cuadro depresivo cercano a las etapas preseniles de la vida.
Ante todo, cabe la discusión de si la enfermedad que tratamos constituye o no una entidad nosológica diferenciada.
Autores hay que incluyen a este trastorno en el grupo ciclotímico de las enfermedades maníaco depresivas: (Krapelin, al comienzo de su obra), otros lo entienden como una sintomatología más de los trastornos preseniles y seniles; otros por fin (Krapelin, más tarde) le conceden una entidad clínica que le dan individualidad propia. Creemos, por nuestra parte, que tiene perfiles distintivos, en su evolución, sintomatología y, sobre todo pronóstico, que justifican su descripción como forma clínica con características propias.

La melancolía involutiva es, como dijimos, enfermedad de la edad avanzada. Pueden registrarse o no antecedentes psiquiátricos, pero la personalidad del paciente, generalmente retraída, dependiente, suele ser, sino obligatoria, bastante común.
El comienzo puede ser insidioso, casi desapercibido. Pero es más frecuente que sobrevenga ante infortunios o acontecimientos insolubles (muerte de un ser querido, partida de los hijos, casamientos no deseados, etc.). Es común observar en solteronas con acentuada fijación edípica que durante muchos años han convivido con su madre que, ante la muerte de ésta, se sumergen en la melancolía involutiva. Hasta aquí, podríamos pensar en una forma reactiva; pero la edad, su concomitancia con reales signos involutivos de índole orgánica, con el estrechamiento de las oportunidades vitales restantes, y una prospección teleológica, sin mayores atractivos y la evolución y el pronóstico, establecen la diferencia.
Como en las formas clínicas depresivas antes descriptas, se observan también las temáticas desalentadoras, pesimistas, hasta el límite de la visión trágica de la vida.
También aparecen frecuentemente ideas hipocondríacas; pero aquí apreciamos que se edifican sobre padecimientos reales (descenso energético, padecimientos propios de la edad, trastornos cardíacos, reumáticos, etc.) que son, desde ya, originados psicológicamente por el paciente.

Además, se reviste a esas enfermedades orgánicas de un pronóstico sombrío, irreversible, claros anuncios del derrumbe total.
Están también presentes los autorreproches, la sensación penosa que, historiando la vida, mirando hacia atrás, todo fue equivocado, que no se aprovecharon oportunidades y que, en este aquí y ahora, ya no hay tiempo para rectificaciones, para nuevos intentos vitales; ya es tarde, el destino está signado por un pasado lleno de errores, que condiciona, irremediablemente, un final sombrío.
Es decir, la temática depresiva, semejante a otras formas clínicas en sus planteos, tiene en la melancolía involutiva, incluído el "tiempo" ya muy escaso, como elemento decisivo en la visión de futuro.

Existen, algunas veces, formas psicóticas, con clara alteración judicativa, elementos alucinatorios, ideas delirantes, casi siempre de perjuicio e hipocondríacas.
En ocasiones, estos cuadros se complican configurando una verdadera confusión mental.
Hemos dicho, en las descripciones anteriores de las depresiones, que éstas, en cuanto padecimiento de la esfera afectiva, no deterioran el nivel intelectual. Pero en la depresión involutiva, es posible observar que elementos deteriorantes propios de la presenilidad, se integran en el cuadro, originados además por una sensación íntima de incapacidad del paciente.

Podríamos decir, al igual que lo que hemos dicho de la depresión en general, que existen formas ansiosas,con la clásica hiperkinesia, hiperdinamia agotadora, angustia desbordante que puede llevar a una forma agitada.
Y también, la forma inhibida. En ésta, el sujeto se aparta de sus relaciones, de su entorno; hace pesimistas proyecciones sobre su futuro, incluyendo siempre la edad como una sombra desalentadora.
Se va hundiendo lentamente en una total retracción del yo, sin ánimo para nada. A veces, se adhieren psicológicamente a algunos, un hermano, un pariente a quien transfieren responsabilidades.
Su estado de impedimento, les inhibe todo sentimiento por los demás, en este aspecto aparecen como egoístas. Tratan de conservar todo, y se angustian ante pérdidas mínimas. Se rodean de cosas inútiles, pero que para ellos son símbolos de seguridad y solidez frente al futuro. Como antes dijimos, hay una sensación de incapacidad y sólo llegan a hacer un manejo rutinario de sus bienes, sin alteración o novedad alguna, que, por el contrario, los llena de zozobra.

El suicidio sigue apareciendo en esta forma clínica, como en las anteriores, como el gran fantasma. Gran cantidad de suicidas de edad avanzada han sufrido este trastorno. Son válidas aquí, las mismas consideraciones que hemos hecho en la descripción anterior, pero agregándose que la edad, el corto tiempo restante de vida, no justifican la lucha que es, al mismo tiempo, imposible e inútil.

El pronóstico es severo. La capacidad de reacción del individuo es pobre y la declinación general del Yo tiene aspectos verdaderos en la salud general, la potencia sexual, la jubilación, la muerte de amigos, en fin, la real y lenta desaparición de "su mundo", que va perdiendo los actores contemporáneos de él. Todo cambia a su alrededor, y el ritmo del cambio no puede ser seguido como antes. El futuro no es, entonces atractivo: lo margina, no lo incluye en su dinámica, lo hace a un lado. "Su " mundo muere ¿qué sentido tiene continuar viviendo?

La depresión involutiva suele ser de aparición más temprana en las mujeres (50-60 años) por lo cual no puede dejar de tenerse en cuenta el climaterio y el post-climaterio, con sus secuelas de desvalorización estética, sexual, etc.
En los hombres, la edad de elección ronda los 60 y 65 años, tiempo también de profundos cambios hormonales, sexuales, de forma de vida (jubilación). Las preocupaciones hipocondríacas suelen ser muy frecuentes. Al decir de Ipar, "ya no está el cuerpo a mi servicio, sino Yo al servicio del cuerpo".
Es prácticamente una constante el abrupto envejecimiento de estos enfermos. De pronto, parece descargarse sobre ellos la catarata de los años.
Con respecto a la edad de aparición de la depresión involutiva, transcribimos el ilustrativo y conocido cuadro de Paul Kielholz (1981).

Cuadro

Si bien es posible observar remisiones temporarias (pocas veces curación) lo más común es el lento declinar del enfermo (a veces más acelerado) hacia su profundo hundimiento del Yo en la pesada y oscura "niebla" depresiva.
Hay entonces, un tránsito imperceptible hacia la psicosis y el deterioro senil francos con características melancólicas.

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